Sempre que vemos um acidente vemos a busca desenfreada por um culpado. Isto se aplica também a não conformidades ou problemas numa empresa. No processo houve um erro numa atividade o que provocou sucata, retrabalho (desperdício), etc. Logo alguém aparece perguntando o nome de quem fez a "burrada". Pior logo se quer mandar embora o "elemento". Vamos usar um exemplo recente de uma garota que ao invés de receber soro na veia recebeu vaselina líquida e veio a falecer no hospital. Logo se processou a enfermeira, ótimo, se encontrou o "culpado". Mas o hospital, a direção, ninguém teve responsabilidade também no acidente? Quem permitiu frascos iguais para produtos tão diferentes na aplicação, mas tão iguais na consistência? Como aquele frasco de vaselina estava no mesmo armário dos soros fisiológicos? A enfermeira errou? Sim, não verificou a etiqueta. Mas a pressa num pronto-socorro, a falta de recursos humanso sobrecarregando a todos, a embalagem igual para dois produtos diferentes, o local de armazenamento, redução de custos, etc. não contribuiram? Não existem mais "culpados"? Quando houve o acidente do Airbus da TAM em Congonhas logo culparam o piloto que não deixou a manete de potência na posição correta e houve uma interpretação errada do computador. Mas a autoridade aeroportuária que liberou a pista sem situações adequadas de operação, não foi também responsável, ou como gostam de dizer "culpada"? A empresa aérea que liberou aquela aeronave sem um dos "reversos" para uma pista critica, não foi também responsável? Pior, o fabricante não foi o principal responsável no projeto de uma aeronave que não alertava o piloto quando de uma manete fora da posição que gerava um risco de operação, não foi responsável?
Antes de pensarmos em buscar culpados, isto é parte para a justiça em casos de acidentes, vamos procurar, até nos problemas da nossa empresa, brechas, falhas nos processos que permitem o "erro" normal do ser humano se tornar uma não conformidade, uma avaria, um prejuízo. O operador cortou mal aquela chapa. Temos inspeção após o corte? Existem folhas de controle definindo tolerâncias, quais instrumentos de inspeção a serem usados, o que fazer quando houver problemas? O operador tem o devido treinamento? Quando há o problema existe preocupação em identificar as várias causas e os bloqueios a elas para não haver reincidência? Ou vamos continuar procurando culpados?
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