Foco nos processos e não no indivíduo

85 % das razões das falhas numa empresa se devem a deficiências no próprio sistema da organização e deficiências nos processos. Vemos muito, na nossa sociedade, a busca constante da punição do indivíduo, dificilmente percebemos um gestor ou diretor questionando o porquê do indivíduo ter falhado. Como os 85% são da empresa, esta deve focar a busca na causa e entender que o ser humano erra e devem ser criadas barreiras visando esse erro não passar para o produto. Por isso as falhas são do sistema e dos processos que permitem esse erro humano se tornar uma não conformidade, um incidente ou até mesmo um acidente. A norma ISO 9001 no seu requisito 5.1, Comprometimento da Direção, já guia um pouco a direção da empresa em se envolver com o sistema e não só com o indivíduo. Na ISO/TS 16949 da indústria automobilística este mesmo requisito no sub item 5.1.1 já cobra a eficiência. Na ISO 9001 o foco é muito grande no objetivo final, na eficácia. Esta já vai mais fundo, já questiona a eficiência, o que se gastou para atingir aquele objetivo. Neste requisito se apresenta; "A Alta Direção deve ANALISAR CRITICAMENTE o processo de realização do produto e os processos de suporte para atingir a eficácia e a eficiência". Vejam que a Alta Direção deve focar nos processos e não no indivíduo. Se os processos estiverem corretos e o indivíduo os seguir, os riscos de falhas serão muito menores. E vejam que a responsabilidade é da Alta Direção e, no meu ponto de vista, mais ainda dos gestores dos processos. Quando tivermos a tentação de cobrar uma falha de um colaborador ou até mesmo puni-lo, façamos primeiro a pergunta do porquê ele falhou. Usemos os 5. porquês e veremos que na maioria das vezes nem chegamos ao quinto porquê e já percebemos que começam a apontar para o processo ou para o sistema e não para o colaborador.

Questão de Foco

De um e-mail que recebi, muito interessante. Em inúmeras reuniões, principalmente envolvendo vários processos diferentes, precisei trazer todos ao foco, a tendência é a dispersão pela tentativa de se fazer o nosso objetivo ser maior do que o dos outros. Perdemos o foco e sempre gostamos de complicar o que pode ser tão simples de resolver:

QUESTÃO DE FOCO
O sujeito vai ao psiquiatra- Doutor - diz ele - estou com um problema:
- Toda vez que estou na cama, acho que tem alguém embaixo.- Aí eu vou embaixo da cama e acho que tem alguém em cima. Pra baixo, pra cima, pra baixo, pra cima. Estou ficando maluco!
- Deixe-me tratar de você durante dois anos, diz o psiquiatra.- Venha três vezes por semana, e eu curo este problema.
- E quanto o senhor cobra? - pergunta o paciente.
- R$ 120,00 por sessão - responde o psiquiatra.
- Bem, eu vou pensar - conclui o sujeito.
Passados seis meses, eles se encontram na rua.- Por que você não me procurou mais? Pergunta o psiquiatra.- A 120 paus a consulta, três vezes por semana, durante dois anos, ia ficar caro demais, ai um garçon, num bar, me curou por 10 reais.
- Ah é? Como? Pergunta o psiquiatra.
O sujeito responde:- Ele cortou os pés da cama...Muitas vezes o problema é sério, mas a solução pode ser muito simples!
HÁ UMA GRANDE DIFERENÇA ENTRE FOCO NO PROBLEMA E FOCO NA SOLUÇÃO. PENSE NISSO!!!

Debate

Respondendo a perguntas num debate sobre Prevenção, gerenciamento de riscos, etc.

Palestra

Após palestra em Seminário na região Norte-Nordeste, recebendo um diploma de participação como palestrante.

Comprometimento

Neste edital eu quero dar os parabéns àqueles que resolveram quebrar a rotina do dia a dia e começaram a se preocupar com o planejamento de suas atividades e processos e, mais ainda, com as interfaces entre eles. Não somos departamentos estanques ou regionais, somos uma empresa e precisamos começar a entender o que os nossos clientes internos precisam. Precisa-se realizar um treinamento sobre o uso de ferramentas de gestão de projetos (não só de produtos novos, mas também projetos de novos processos, um novo fornecedor, um novo teste, etc.) com a participação de vários colaboradores e com aqueles que já usaram algumas das ferramentas como a análise de riscos.
Aqueles que faltam ainda estão na rotina do dia a dia e ainda precisam se conscientizar sobre a importância de planejar adequadamente. Precisam entender a importância do comprometimento com a Qualidade e com as interfaces entre os processos. Tive de viajar, tive uma reunião, etc. não justificam. Mais uma vez nós lembramos da necessidade de se quebrar a rotina, melhorar os seus processos e envolver os seus clientes e fornecedores internos. Só nesse treinamento já identificamos oportunidades de melhoria. Estamos com projetos novos, por exemplo e se prevê a troca de um fornecedor de um dos componentes. Qual o risco para o projeto? Todos os envolvidos no projeto sabem disso? O que isso vai interferir nesse projeto? Isso são perguntas a serem respondidas com as ferramentas de gestão de projetos, segundo o PMBOK do PMI (“Project Management Institute”).

Conhecimentos da Qualidade

Mais um texto que eu publiquei no Jornal da Qualidade que criei numa indústria. Simples para atingir a todos, desde o chão de fábrica...

Escrevendo sobre gestão de projetos. Mas o que tem a ver com a Qualidade? Tudo, pois a Qualidade começa no bom planejamento do projeto, seja um novo produto, seja uma nova ferramenta, seja um processo novo de transporte interno, seja um novo teste. Através das ferramentas de gestão de projetos qualquer um pode planejar quem são os envolvidos, quais as suas necessidades, qual o plano de comunicação para, qualquer mudança no projeto, ser devidamente avisada, negociada e reavaliada, quais os riscos para esse projeto, etc. Com isso conseguiremos usar toda a equipe, criar medidas preventivas, planejar recursos, etc., para que não tenhamos que mudar tudo quando estamos já na fase final. Como falamos no último jornal da qualidade já agregamos valor ao produto e percebemos que precisamos voltar ao início e refazer tudo. Isso é um desperdício muito caro de tempo e recursos que seria evitado se tivéssemos planejado melhor. As seguintes ferramentas fazem parte da gestão de projetos:
-Carta de projeto com o objetivo, premissas, restrições, etc.
-Mapeamento dos envolvidos e suas necessidades (como podemos criar um produto sem chamar por exemplo a engenharia para avaliar o processo de produção? Como podemos dar um prazo ao Comercial para vender o produto sem fechar com todos os envolvidos até para os testes do protótipo? etc.);
-Plano de comunicações para quando houver uma alteração todos possam ser avisados;
-Identificação e análise dos riscos e criação de ações preventivas para bloqueá-los;
-Lista de atividades, matriz de responsabilidades, etc.

Reconhecimento profissional

Desculpem manter o foco em mim, é o interesse em ser aproveitado no mercado de trabalho, preciso de um emprego. Aos poucos vou enviando outros assuntos.
Envio uns e-mails mostrando uma parte do reconhecimento profissional em relação a mim. Não quero que entendam como ser vaidoso, convencido. Estou desempregado e buscando recolocação, logo tenho de fazer o meu "marketing" pessoal. Tirei qualquer identificação, o interesse é mostrar que sou umprofissional reconhecido. Em outro texo enviado anteriormente também mostro e-mails recebidos ao me deligar de uma empresa mostrando também o bom profissional que sou. Obrigado a todos os meus amigos e profissionais que me reconhecem, faço tudo para ajudar, para ensinar, para que os meus conhecimentos e experiência sejam úteis e bem aproveitados.Abraços;

De: ............... Enviada em: sábado, 18 de julho de 2009 23:15Para: airsafetygroup@yahoogrupos.com.br; Assunto: RE: [SDV] Fator Humano, Erro Humano, Falhas Latentes [1 Anexo]
Caro Sr. e colega Filipe, permita-me dizer, excelente e pontual vosso material!Muito Obrigado, e parabéns pela continuidade de sua atuação nesse grupo, aceitando e colaborando com carinho, mesmo quando palavras duras e desnecessárias nos são dirigidas, tens, doravante, minha admiração e agradecimento pelo exemplo de conduta.A.......

De: airsafetygroup@yahoogrupos.com.br [mailto:airsafetygroup@yahoogrupos.com.br] Em nome de .............. Enviada em: domingo, 19 de julho de 2009 13:19Para: airsafetygroup@yahoogrupos.com.brAssunto: Re: [SDV] Fator Humano, Erro Humano, Falhas Latentes
Carlos Felipe, parabems por tu trabalho!! Carinhos desde Uruguay---

On Sun, 7/19/09,From: ......... Subject: Re: [SDV] Fator Humano, Erro Humano, Falhas LatentesTo: airsafetygroup@yahoogrupos.com.brDate: Sunday, July 19, 2009, 9:22 AM
Olá todo mundo !Gostei muito do texto que acabo de receber e já que estou chegando...deixo o endereço do meu blog onde também irão encontrar alguns aportes meus que podem ajudar a pensar um pouco mais sobre Fator Humano x Erro Humano.......................Aproveitem !!

-----Mensagem original-----De: airsafetygroup@yahoogrupos.com.br [mailto:airsafetygroup@yahoogrupos.com.br] Em nome de Francisco Jose Degrazia DellamoraEnviada em: sexta-feira, 1 de maio de 2009 22:45Para: airsafetygroup@yahoogrupos.com.brAssunto: Re: [SDV] Reflexão
parabéns pelo idealismo, pela tenacidade e pela persistência, Filipe!

Referências profissionais

Envio abaixo algumas despedidas quando saí de uma industria e mostrando um pouco de como me vêm profissionalmente para quem nunca trabalhou comigo. Tirei alguns termos e partes para evitar indiscrição.

Lagarinhos, bom dia;Por todas as chances que tive contato com vc, ...em reuniões, ...conversas informais, ...e aplicações de follow up´s, ...lhe falo neste momento com sinceridade: nas nossa vida precisamos de espelhos, "moldes" em quem podemos nos espelhar e galgar a prática de hábitos, pensamentos e realizações cada vez melhores. E vc foi e é, um dos meus espelhos também.Por isso, desejo a vc muita sorte, mas não a sorte que é simplesmente fruto do mero "acaso", desejo a vc, a sorte como resultado do encontro da Oportunidade x Preparação, pela sua competência! Ou seja, desejo muitas oportunidades para vc, pois a competência vc já possui !!!Portanto, BOA SORTE e MUITO SUCESSO !!! Um forte abraço;
Engenheiro de projetos

Não tive tempo de me despedir do amigo de trabalho. Espero que seja muito boa sua nova missão em uma nova empresa, aqui com certeza vc fez tudo que era possível e mais um pouco.Só a título de comentário, meio malvado eu sei, mas se vc não notou em nossa última reunião com os Gestores, percebi claramente a falta de chão que alguns que o consideravam um chato ficaram quando vc anunciou que deixaria a empresa. Pena que esquecemos as vezes que não somos para sempre, nem os que querem nos ajudar e não deixamos.Espero que tenha sucesso e que seja mais fácil em seu novo emprego.
Gerente de Projeto e Desenvolvimento.

Lagarinhos.Boa sorte no seu "alçar novos vôos". Mantenha o para-quedas em mãos, ou melhor nas costas por segurança.Infelizmente pouco nos falamos, mas o pouco que foi, gerou uma admiração grande a você, principalmente como pessoa.Abraços e boa sorte.Segue em cópia meu e-mail e telefone pessoal. Mantenha contato.
Engenheiro de compras

Carlos,Fico triste por perder um colega como vc, mas ao mesmo tempo feliz por saber que está indo em busca mais uma realização profissional, eu admiro muito essa iniciativa.Quanto a semente pode ter certeza que ela está plantada e geminada, admiro muito seu trabalho, comportamento profissional e não tenho dúvidas que terá sucesso neste novo desafio.Tem um poema de um Escrivão de minha cidade que nas horas vagas era poeta, citado por um ex-professor que sempre me recordo quando pessoas importantes cruzam o meu caminho e que por um motivo ou outro seguem por outros caminhos.“Na arvore da existência há mortes diferentes, muitas caem como folhas e outras como sementes.” (Ítalo Balen.)Um forte abraço.
Engenheiro de produto

Bom dia Carlos.Pelo pouco tempo que tive oportunidades de trocar idéias,percebi que poderia contar com você, e uma pena um profissional experiente sair da empresa.Desejo muita saúde,sucesso no novo desafio e aproveito para agradecer .Boa sorte.sds
Novo Gerente Industrial

Eternidade

Segue um pequeno parágrafo do livro que estou escrevendo...achei interessante...

Depois de tantos séculos ainda me pergunto se tudo isto é um jogo, se tudo o que passamos é uma disputa ou uma estrutura perfeita que gerencia todo o universo.
O tempo carnal foi passando e eu estou em reflexão, sentindo necessidade de voltar. Esta necessidade que nos move em busca da evolução, de sermos cada vez melhores, de cada vez mais nos ajudarmos, é a nossa eterna existência. Para que nascer na carne, crescer, viver, sofrer, amar, morrer sem sentido? O que explicaria essa inutilidade se não fosse a nossa eternidade?
Enfim, novamente vou renascer...

Tenho suspeitas de que pessoas na aviação estão passando informações incorretas sobre mim para consultas de vagas de emprego. Envio um texto abaixo que enviei para um fórum onde sou moderador. Na aviação já sofri assédio moral, fui roubado, etc. e ainda sou "queimado" no mercado. Vejam que eu assumo as minhas falhas também, mas que sempre tento ensinar, mostrar como a aviação precisa melhorar muito, ser menos amadora, menos panela de amigos não preocupados com os objetivos da empresa e sem conhecimentos de gestão que existem numa indústria.

Gostaria de aproveitar a discussão sobre prevenção dos acidentes e passar um pouco da minha experiência. Como todos sabem, eu tenho grande experiência na indústria, leiam-se aqui empresas que não são da aviação. Tentei implantar alguns conceitos de lá na aviação. Na indústria existem princípios e necessidades de sobrevivência que fazem os diretores e gestores terem uma outra maneira de olhar a prevenção. Pensa-se muito em qualidade, em atender os clientes senão fechamos a empresa, pensa-se em desperdícios, em produtividade dos processos, em usar as ferramentas e normas para melhorar a empresa e ela ser mais competitiva. Vejamos agora na aviação. As empresas são poucas, quase um monopólio, os clientes são inúmeros que não têm nem como reclamar (neste caso os passageiros, aliás começou a ser aplicado o tribunal de pequenas causas nos aeroportos para ajudar esses clientes e não se ouviu mais nada). Nas empresas (aéreas, oficinas, etc.), não existem profissionais com essa visão administrativa e de gestão como nas empresas fora da aviação. Não é culpa de ninguém, foi o como a aviação se moldou nestes anos todos. Por isso quando aparece uma Azul da vida, quando aparece uma ameaça de se abrir o mercado para empresas estrangeiras, o monopólio existente estremece nas bases. O que eu tentei fazer foi justamente mostrar essa nova visão empresarial dentro da aviação. Um absurdo, gestores nem conhecerem o que é um processo, nem saberem quais são os seus clientes internos e externos e quais as suas necessidades. Quando a Embraer desenhou a nova linha 170 foi escutar os seus clientes (empresas operadoras e clientes finais, passageiros) e por isso uma aeronave tão querida. Na Embraer eles pensam em Produção enxuta, em produtividade, em novas ferramentas, etc., ou seja, têm uma visão um pouco maior do que o monopólio da aviação. Está longe do ideal? Sim, existem problemas de hierarquia, turma de formados no mesmo ano fazendo as panelas, profissionais antigos sem visão, falta de plano de carreira para engenheiros, etc. Lá eu tive problemas até muito por minha culpa que não soube seguir os caminhos mais políticos, mais diplomáticos. Além de estar subordinado a um gestor muito técnico, mas sem saber liderar, sem saber lidar com pessoas, eu também não soube trabalhar com isso e fui prejudicado. Esqueci que na aviação não é assim como na indústria, onde podemos cobrar os gestores pelas suas responsabilidades. Na indústria sempre fui reconhecido e na aviação sempre fui prejudicado. Não culpo ninguém, eu é que não soube como aplicar esses conceitos que poderiam tornar a aviação muito mais profissional, menos amadora e menos familiar e de amizades com menor importância do que os objetivos da empresa. Quero recomendar que continuem lutando pela Prevenção, pela Qualidade, só assim que vocês farão a aviação ser um orgulho como é a Embraer (tem os seus problemas? Têm, todas as empresa, todos os profissionais têm, mas quando existe profissionalismo, ética, tudo fica mais fácil). Sejam mais diplomáticos, como o meu gestor na última empresa me disse “vamos comer pelas bordas até que aos poucos conseguimos aplicar esses conceitos, essas ferramentas”. O problema é que eu perdi o ânimo com a aviação e o que posso fazer é mostrar o que eu errei para que vocês consigam fazer o correto. Não esqueçam, depois que o acidente ocorrer não temos mais prevenção e sim ações corretivas para que não haja reincidência. O correto é se evitar o acidente e a Prevenção se faz com as suas ferramentas, entre as quais vocês mesmos que deveriam levantar perigos no dia a dia, identificar os riscos e criar medidas preventivas. Isso eu sempre fiz no dia a dia alertando, só que o fiz de maneira muito contundente e esqueci que na aviação os egos são muito inflados, não podemos parecer que estamos apontando ninguém e sim riscos para a empresa, para o $.

Disciplina militar?

Disciplina militar?

Quando vejo o como as forças armadas se alicerçam em pilares firmes de respeito, de seguir as normas, de se respeitarem as hierarquias, mais me admiro por essa estrutura. Não estou dizendo aqui que adoro os militares, que sou a favor de golpes e de ditaduras ou regimes militares, afinal uma guerra acabou com a minha infância e tive que lidar com a morte aos meus 13 anos, várias vezes. Tudo pela guerra. Ainda na barriga da minha mãe e a guerra começava no meu país, o meu pai tinha de dividir com outros do bairro uma posição nos telhados da casa com arma em punho para defender o bairro de ataques de terroristas. Aprendi o como a guerra é inútil e trás tanto sofrimento, apesar de ser uma adrenalina para alguns viciando, até estimulante. Mas o que eu quero mostrar é a disciplina militar. Existe corrupção nas trincheiras, nos quartéis? Sim, onde existe o ser humano com os seus defeitos, vão surgir os seus resultados ruins. Contudo como é perfeita a filosofia, a disciplina militar, como homens são moldados e transformados em cidadãos éticos, com firmeza e coragem. Assisti a um filme chamado “A última fortaleza” com Robert Redford personificando um general preso e que transformou os colegas presos, indisciplinados, a escória, em soldados. Tomaram a prisão e conseguiram destituir um diretor ditador. Lidei a minha vida inteira com os militares e sempre os admirei, sonhava até em entrar para as forças armadas, mas a guerra me tornou um soldado sem farda. Hoje vemos a sociedade sem regras, professores apanhando dos seus alunos, bandidos sem medo dos policiais, pais sendo desobedecidos por filhos que se tornarão adultos sem normas, sem limites, sem respeito pelos outros. Não quero implantar o regime militar, mas se tivéssemos a disciplina militar nas nossas veias, com certeza teríamos uma sociedade mais justa, mais correta. Hoje vemos famílias se desagregando, falta de respeito total entre as pessoas, ninguém respeita as leis, nem o governo serve de mínimo exemplo. E os militares, o maior exemplo de correção e disciplina, não podem nem se manifestar, seriam imediatamente chamados de golpistas, de ditadores. O exemplo de não se seguirem as regras se difundiu até pelas organizações, ninguém segue os procedimentos, as normas, os regulamentos e quando alguém tenta mostrar esse descumprimento se torna “o chato”, afinal leis servem para serem descumpridas, invertemos os princípios e, por isso, vemos a nossa sociedade como está hoje. Sempre falei nas minhas palestras sobre um semáforo (sinaleira) que existia na porta da fábrica onde eu trabalhava. Embaixo dele havia uma placa da prefeitura dizendo, ”por favor, respeite o sinal vermelho”. Precisamos pedir, por favor, para seguirem as leis. Precisamos ser multados para não falarmos no celular dirigindo. Precisamos ver um amigo morrer num acidente para dizermos “ele sempre fazia isso, não respeitava as regras e se arriscava” e o que fizemos para evitar isto? Precisamos do sargento gritando conosco, soldados da vida? Ou vamos ser rebeldes, terroristas e anarquistas? Ou vamos cada um de nós ser um sargento militar e cobrar dos outros soldados a serem verdadeiros soldados disciplinados e éticos? Se o fizermos em nossa empresa, na nossa vida, quem sabe, começaremos a ver a sociedade mais forte e os governos mais obedientes e cuidadosos com aquela sociedade que os colocou lá.

Processos definidos?

Temos percebido um esforço de todos em melhorar os seus processos. Precisamos, além disso, ter uma visão corporativa, de sistema. Não adianta só pensarmos no processo com a visão pequena de que ele é o nosso quintal, os outros que façam o que é deles. Os nossos clientes não são apenas aqueles que compram o produto, mas o acionista que quer lucro, o colaborador que quer ser reconhecido pelo seu esforço, o fornecedor que quer ser valorizado, os clientes do processo seguinte ao nosso, etc. Para que todo esse sistema funcione com eficácia e eficiência, precisamos que a cultura da nossa empresa valorize a Qualidade não do Depto. da Qualidade, mas de cada processo e de cada colaborador. Precisamos melhorar a comunicação entre os processos, identificar o que o outro precisa. Quem é o seu cliente seguinte? Do que ele precisa? Como poderemos contribuir para atendê-lo com Qualidade? EX: precisamos de material na linha de produção no momento certo. Mas ajudamos o almoxarifado disponibilizando áreas para colocação desse material ou os obrigamos a perder tempo limpando áreas para isso? Como podemos melhorar?
Como obtemos informações mais eficientes sobre as reclamações dos clientes para que a Qualidade e a Assistência Técnica possam fazer um trabalho mais eficiente em identificar as causas e não desperdiçarmos tempo e recursos atacando os efeitos?
Como vêm, neste texto, estamos dando ênfase à comunicação. Vamos sentar com os fornecedores e os clientes do nosso processo (cada um no seu processo) e saber o que podemos fazer em equipe para melhorar o mesmo. O resultado será a melhoria do macro processo da nossa empresa. O mesmo a nível estratégico. O que a direção e os gerentes querem de cada processo? Isso está identificado e difundido pela empresa? Os indicadores são eficientes e usados objetivamente para melhorarmos a empresa, ou só quando de uma auditoria? Precisamos melhorar a comunicação interna.