Segue uma parte de um artigo que escrevi focado para a aviação, contudo a idéia serve para a qualidade, para identificar as causas de problemas...
Guia para um planejamento de uma investigação de incidentes / acidentes aeronáuticos
Observações Preliminares:
-Não se faz um raciocínio teórico a respeito dos eventos. Não se usa a física, a aerodinâmica, a meteorologia, as tecnologias embarcadas;
-As causas importantes passam despercebidas pois se começa a focar a investigação em várias direções, sem análise;
-A solução fica na base do improviso;
-São desconhecidos os equipamentos, os componentes, o funcionamento dos sistemas, etc.;
-Devido a este fator ocorrem falhas na hora de listar as causas, Fatores Contribuintes, logo não se descobre a causa raiz;
-A forma de abordar os Fatores Contribuintes e as causas, se faz de maneira grosseira;
-Falta de detalhamento das causas encontradas e dos Fatores Contribuintes por conseqüência;
-Filtragem antecipada dos Fatores Contribuintes se achando que, alguns, não têm importância no evento;
-A investigação se foca no EFEITO e não nas CAUSAS.
Divide-se em oito etapas que serão estudadas a seguir com o foco em investigação.
ETAPA 1- Esclarecer o problema (incidente / acidente / ocorrência de solo, etc.):
a) Investigar criteriosamente o evento. Coletar o máximo e informações possíveis ainda no “site” do evento. Não buscar pelas causas já neste momento, apenas coletar dados;
b) Comparar os componentes, o evento, as partes afetadas com outros equivalentes ou outros eventos semelhantes já ocorridos;
ETAPA 2- Analisar o Evento:
a) Desencorajar a confiança na experiência, na intuição e no “chute”. Não usar o “achismo”;
b) Reunir os especialistas e fazer um “brainstorm”, uma tempestade de idéias, aproveitar a experiência e conhecimentos de todos da CIAA (Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico);
c) Conferir todas as informações levantadas na Ação Inicial feita no local do incidente / acidente. Havendo necessidade se deslocar novamente para levantar outras informações.
ETAPA 3- Listar todas as condições potencialmente relacionadas ao evento:
a) Listar todas as condições, Causas possíveis, que precisam estar presentes para que o evento tenha ocorrido;
b) Estudar todas as condições ou Causas possíveis. Não usar nesta etapa nenhuma idéia pré-concebida ou evitar estabelecer prioridades. Não considerar nenhuma idéia absurda. Todas as causas são importantes;
Pode ser usada a ferramenta chamada “espinha de peixe” da Qualidade. Um exemplo; houve o seguinte incidente. Uma aeronave se deslocava pelo pátio quando atingiu outra aeronave estacionada com a sua ponta de asa direita. Com todos os dados levantados na Etapa 1 a CIAA (Comissão de Investigação) se reuniu e cada um deu uma idéia de Causa para ser lançada no diagrama de Ishikawa (espinha de peixe). Quantos mais envolvidos e idéias lançadas, mais chance de se descobrir a causa raiz do evento (ação Corretiva) e os Fatores Contribuintes para essa causa e Fatores Contribuintes para a provável recorrência do evento com outras aeronaves (foco na Prevenção).
Neste simples exemplo a equipe chegou à conclusão, depois de analisar todos os fatos, que a aeronave estacionada não estava em local adequado. Não haviam marcas pintadas no chão do pátio para marcação dos “Gates” de estacionamento, ou as marcas estavam pintadas sem respeitar as distâncias mínimas, por norma, entre ponta de asas. A oficina estabelecida naquele hangar deixava as aeronaves no pátio sem critério algum, devido à falta de marcação pintada no solo.
ETAPA 4-Avaliar a correlação entre as causas (O Homem, A organização, a Máquina e o Meio):
a) A cada Causa, lançada no diagrama, se correlaciona um tipo de Fator Contribuinte (Gestão, Treinamento, Infraestrutura, Operação, Manutenção, Fator Humano, etc.);
b) Listar esses Fatores e as suas correlações uns com os outros, com as causas para “recheck” das informações e idéias lançadas;
ETAPA 5-Planejamento da Investigação:
a) Planejar criteriosamente as ações a serem tomadas para a investigação principal, os responsáveis, prazos, etc. para se levantarem mais informações, serem realizados testes, análise laboratoriais, vôos de ensaio, etc. em relação aos Fatores Contribuintes importantes e as causas principais;
b) Decidir como medir, como experimentar, o que medir, o que testar, como fazer, procedimentos, etc.;
c) Elaborar um cronograma.
ETAPA 6-Investigar:
a) Investigar todos os itens planejados na etapa anterior;
b) Não desconsiderar nenhuma avaliação ou resultado dos testes, dos vôos de ensaio, etc. Todas são informações fundamentais;
c) A investigação engloba todo o processo deste a Etapa 1, porém esta Etapa 6 é aquela onde se deve investir mais recursos e tempo.
ETAPA 7-Elaborar as Recomendações de Segurança de Vôo e o Relatório Final:
a) Recomendar ações para cada fator Contribuinte independente do mesmo estar ou não correlacionado com a Causa Raiz do evento, conforme escrito na Etapa 4;
b) Acompanhar as ações decorrentes e auditar (fazer Vistorias de Segurança de Vôo) para confirmação da efetividade das ações e possíveis novas Recomendações.
Existe uma outra ferramenta útil para descobrir a Causa Raiz e os Fatores Contribuintes, chamada da análise “por que – por que”. Através de sempre se perguntar o porquê depois de uma resposta, por experiência e prática, ao quinto “por que” se chega à causa raiz do evento ou bem próximo dela. Podemos usar uma tabela como guia para essa análise e, a qual pode e deve ser usada na montagem do diagrama de Ishikawa.
Para cada Problema (evento) ou para cada Causa Raiz, ou para cada Fator Contribuinte, poderemos fazer as cinco perguntas de “por que” e, provavelmente, na quinta resposta, teremos a causa raiz do evento. No nosso exemplo temos que a falta da Norma que regulamenta as delimitações das posições nos pátios e que levam em consideração as distâncias mínimas entre pontas de asas, simplesmente não existia na organização administradora do aeródromo. Assim ninguém sabia do Perigo nem os riscos nas operações de táxi até uma aeronave com envergadura um pouco maior e uma aeronave estacionada inadequadamente provocaram o incidente.
Autor:
Carlos Filipe dos Santos Lagarinhos
Engenheiro Industrial Mecânico, Piloto Comercial, Agente de Segurança de Vôo (ASV)
Telefone: (11) 96545114; e-mail: carlosfilip@uol.com.br
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